为有效减轻重大疾病患者经济负担，提高重大疾病医疗保障水平，切实解决因病致贫、因病返贫问题，根据省卫生厅、省财政厅《关于印发安徽省新农合大病保险统筹补偿指导方案（2013版）的通知》（皖卫农〔2013〕7号），结合我县实际，制定本方案。

一、资金筹集

根据省农合办与国元农业保险股份有限公司关于《安徽省新农合大病保险承办商业保险机构采购合同》（项目编号：AH-F20130045），2013年度按照每参合人口人均16.3元的标准从新农合基金累计结余中列支。

二、资金管理

县卫生局（县新农合管理中心）与国元农业保险霍邱支公司（以下简称国元公司）签订大病保险承办合同，县财政局按照合同规定将资金分批支付给国元公司。国元公司建立大病保险专账，对大病保险资金实行专账管理、专项核算。

大病保险资金年度结余部分，全部返还新农合基金财政专户。政策性亏损部分，新农合基金与国元公司分别承担70%、30%，非政策性亏损全部由国元公司承担。

三、资金用途及合规费用范围

（一）资金用途

1. 支付新农合大病保险合规可补偿费用；

2. 支付承办公司盈利（盈利率为1.5%）。

（二）合规费用范围

参合年度已享受新农合住院补偿或者特殊慢性病补偿，新农合补偿后个人自付的住院费用及特殊慢性病门诊费用列入合规费用范围，多次住院以及多次特殊慢性病门诊费用累加计算。

下列费用不列入新农合大病保险合规费用范围：

1. 新农合起付标准以下个人自付部分。

2. 在省内非定点医疗机构、Ⅴ类医疗机构发生的医药费用。

3. 在与本统筹地区无协议关系且不属于本统筹地区病人集中流向的省外二级以下（含二级）医院住院发生的医药费用。

4. 在纳入预警管理的省外医疗机构住院发生的医药费用。

5. 在非医疗机构发生所有的药品、材料等费用。

6. 纳入预警管理的药品、医疗服务项目、医用材料费用（限预警管理期内）。

7. 门、急诊（不含特殊慢性病门诊）发生的医药费用。

8. 《安徽省新农合报销药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用；单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。

9. 各类器官、组织移植的器官源和组织源。

10. 参合年度累计住院日达到150天，从第151天起发生的医药费用（跨150天与151天的当次住院，按照日均住院费用划分150天之前、之后费用）。

11. 同时超出《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医药费用。

12. 超出医疗机构所在省《医疗服务价格》规定的收费标准，超出标准部分的医疗服务费用。

13. 享受新农合定额补助的住院分娩（含手术产）当次住院发生的医药费用。

14.意外伤害、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀（精神病发作除外）、吸毒、酗酒，戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用；出国和出境期间发生的一切医药费用；应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用。

15. 因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。

四、补偿标准与补偿办法

（一）起付线、封顶线

大病保险起付线为2万元，年度封顶线为20万元。

（二）合规可补偿费用计算公式

大病保险合规可补偿费用＝参合患者合规的住院及特慢病门诊费用-新农合已补偿费用-原新农合补偿起付线（多次住院的，累计计算）-大病保险起付线。

新农合大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算，也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。

按病种付费病种住院患者，新农合已补偿费用＝实际住院医药费用-患者自付费用。

（三）大病保险分段补偿比例

大病保险合规可补偿费用分费用段设定补偿比例，各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。

新农合大病保险合规可补偿费用分段补偿比例（%）

费用分段	省内医疗机构补偿比例	省外医疗机构补偿比例
0-2万	40%	35%
2-5万	50%	45%
5-10万	60%	55%
10-15万	70%	65%
15万以上	80%	75%
注：新农合大病保险单次补偿，凡合规可补偿费用中含有省外住院医药费用的，一律执行省外医疗机构补偿比例。

五、大病保险补偿办理

（一）收集补偿信息和补偿材料

1．依据新农合信息系统数据，国元公司筛选出所有符合大病保险补偿条件的人员信息，并根据大病保险补偿政策，计算应补偿金额，统一打印《新农合补偿单》。

2. 国元公司三农保险服务站、点在乡（镇）、村、组公示补偿信息。

3. 公示无异议后，国元公司三农保险服务站、点服务人员收集补偿对象的身份证（户口簿）复印件、新农合就诊卡复印件、涉农补贴（一卡通）存折复印件（补偿对象在“一卡通”存折复印件上签名，并注明“自愿将补偿款存入此存折，如有纠纷，责任自负”字样），集中报送国元公司。

（二）兑付补偿资金

大病保险补偿一律实行打卡发放。打卡发放具体程序如下：

1． 国元公司审核整理三农保险服务站、点报送的补偿材料。

2. 将审核后的补偿信息反馈至乡镇新农合专管员。

3. 乡镇新农合专管员按照财政部门统一要求的表格样式将补偿信息导入“惠民直达信息管理系统”，提交乡镇财政所、国元公司审批。

4. 国元公司将补偿资金拨付至县农村财政管理局账户。

5. 县农村财政管理局将补偿资金打入惠民“一卡通”存折。

（三）其他有关规定

1. 参合年度内办理第2次及第2次以上大病保险补偿，本着利益最大化原则，重新累计大病患者前次及本次大病保险合规可补偿费用，分段计算大病保险补偿总额，减去前次大病保险已补偿额，得出本次大病保险应补偿额。

2. 未享受新农合补偿的，不得享受新农合大病保险补偿待遇。

3. 原则上在参合年度次年2月份之前完成上年度大病保险补偿结报服务。

六、其他

（一）本方案从2013年1月1日起开始实施，参合农民享受大病保险待遇时间与享受新农合基本医疗保险待遇时间及规定一致。

（二）本方案由县卫生局、县财政局共同负责解释。

 

                                                                            

                                                                           霍邱县人民政府办公室

 

 

        附：办理地点：国元农业保险股份有限公司霍邱支公司（霍邱县城关镇寥城西路农机局东30米），咨询电话：0564-6088125