霍邱县2012年新型农村合作医疗补偿实施方案(摘要)

霍邱县2012年新型农村合作医疗补偿

实施方案(摘要)

一、补偿办法

(一)住院补偿

1、起付线和补偿比例

在省内外医疗机构住院的可报费用的补偿比例、起付线如下：

多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。重点优抚对象、五保户、低保对象不设起付线。需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病年度只设该年度内首次住院起付线。

2、住院补偿封顶线(参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额)20万元。

3、住院保底补偿

对不同额度的住院医药费用实行分段保底补偿，各费用段的保底补偿比例如下：

4、住院分娩补助(补偿)

参合产妇住院分娩(含手术产)定额补助500元。分娩合并症、并发症, 其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿, 1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。

5、意外伤害住院补偿

⑴有责任的各种意外伤害(如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、在工厂(场)或工地作业时负伤等等)，新农合基金不予补偿。

⑵因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

⑶其他无他方责任或无法判断有无他方责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按40%的比例给予补偿，年度封顶2万元，不实行保底补偿。

④意外伤害补偿不实行即时结报。申请外伤住院补偿均须提供其就诊卡、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《新型农村合作医疗意外伤害责任认定书》，供县新农合管理中心调查备用。

⑸兑付意外伤害住院补偿款之前，需将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月，接受举报。

(二)门诊补偿

1、慢性病门诊补偿

⑴常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为50%，封顶4000元。可以随时结报，也可以定期累计结报。

常见慢性病包括以下病症：高血压(Ⅱ、Ⅲ期)、心脏病并发心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进(减退)、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、、原发性血小板减少性紫癜、强直性脊柱炎、股骨头坏死、骨与关节结核、硬皮病、银屑病。

⑵特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用比照同级住院补偿政策执行，可每季度结报一次。

特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等。

2、普通门诊补偿

⑴普通门诊费用补偿不设起付线，补偿比例为40%，补偿额度以户为单位封顶，每户全年封顶额为其参合人口数乘以50元，家庭成员可互相调剂使用。

⑵经确认的农村五保户、农村低保“三无”人员，每人每年补偿200元的门诊治疗费用。

⑶对于不属于慢性病或特殊慢性病范畴内，但又确需经常进行门诊治疗，个人在乡镇级以上(含乡镇级)医疗机构普通门诊费用年度累计费用超过1000元的，按40%比例补偿，封顶线为1000元。

3、门诊统筹补偿实行总额预算管理(另文下发)。

二、其他补偿

(一)住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次(项)特殊检查(治疗)费用按80%计入可补偿费用；单次(项)特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。

(二)鼓励参合病人在上级医院诊断明确后到下级医院住院诊治。住院期间到上级医院所做的与病情相关的检查费用，如符合基金支付范围，纳入住院补偿，并按下级医院补偿标准补偿。

(三)鼓励家长为预期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合资金，孩子在参合年度的医药费用补偿政策同前文。筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在其母亲住院分娩期间发生的医疗费用，计入其母亲当次住院分娩费用，比照“分娩合并症、并发症”的比例补偿；但其母亲分娩出院后，该婴儿再次住院的费用不予补偿。

(四)参合残疾人的假肢和助听器等补助比例提高到50%(不设起付线)，最高补助额每具大腿假肢提高为1500元，每具小腿假肢提高为700元，补助办法和程序等仍按皖残联[2009]4号文件规定执行。

(五)参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只提高为3000元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用提高到50%，具体补偿办法和补偿额度等仍按省卫生厅、财政厅卫妇秘[2009]615号文件规定执行。

(六)自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，原则上凭医药费用发票原件申请补偿。

三、说明

本方案从2012年1月1日起执行，过去的文件中与本方案规定相冲突的内容不再执行。

本方案由县卫生局、县财政局、县民政局负责解释。