17岁美国少年之死

阿什顿·邦兹， 美国弗吉尼亚州贝德福德县斯汤顿河高中（Staunton River School）的1名17岁高中生，2007年10月4日感到身体一侧疼痛,到当地一家医院就诊。 在医生排除他得阑尾炎等炎症的可能后，邦兹回到家中。然而，3天后他的病情发生恶化，随即进入另1家医院就诊，此时才确诊感染了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），邦兹病情进展迅速，10月17日不治身亡。在邦兹离世前1天，即10月16日弗吉尼亚州贝德福德县校区主管比利维斯决定关闭该县的21所学校，下令全部停课。

在医疗水平先进的美国，仅1个MRSA感染，就夺走17岁少年的性命？为什么弗吉尼亚州贝德福德县校区主管要下令关闭辖区的21所学校？

MRSA是一种耐药性细菌，耐甲氧西林金黄葡萄球菌（Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus）的缩写。1961年MRSA在英团被首次发现，它的致病机理与普通金黄葡萄球菌没什么两样，但危险的是，它对多数抗生素不起反应，感染体弱的人后会造成致命的炎症。感染常以急性、化脓性为特征，小到疖、痈等局部化脓性感染，大到骨髓炎、肺炎、心内膜炎、脑膜炎等全身性感染都是它在兴风作浪。大多数的MRSA感染都是在医院、医疗保健过程中获得感染的，称之为医院获得性MRSA(HA-MRSA)，而致邦兹之死的是HA-MRSA的孪生兄弟——社区获得性MRSA(CA-MRSA)，其与HA-MRSA有不同的遗传背景，会感染近期与医院没有接触的健康人群，与HA-MRSA不同，CA-MRSA不具备多重耐药性，通常只对一两种抗生素耐药，并且多数可以用万古霉素杀灭。但其致病性强，可使患者在短时间内死亡，正在越来越受到公共健康专家的关注。

一、CA-MRSA的定义

根据2008年英国社区MRSA感染的诊疗指南中的定义，CA-MRSA指从门诊、社区的患者或入院后48 h内的患者中分离出的菌株，而且这些患者在过去1年内无MRSA定植或感染，亦无住院、外科手术、透析和入住护理院史，无留置导管及其他人工医疗装置。近20年CA-MRSA在全球快速播散，CA-MRSA感染占到MRSA感染的20%-30%。CA-MRSA感染中80％～90％为皮肤软组织感染(SSTI)，少数可为肺炎、坏死性筋膜炎、骨髓炎、血流感染等严重感染。由于MRSA患者在医院和社区间不断流动，出现了MRSA感染病原菌中CA-MRSA和HA-MRSA的混杂现象，造成治疗困难。

二、CA-MRSA的特点

相对于医院获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（HA-MRSA），CA-MRSA感染有其自身特点：

1.易在比较集中的地方聚集发病；

2.易感者不是通常免疫力低下人群，而为健康、免疫力正常的儿童、青壮年。

研究认为感染CA-MRSA的危险因素为：<2岁儿童，运动员（主要指从事接触运动者），静脉药瘾者，男同性恋者，部队人员，监狱、避难所居住者，兽医，饲养宠物者及养猪人员，流感后疾病和/或重症肺炎、反复发作性皮肤软组织感染患者，近期有CA-MRSA感染或定植者，过去1年内应用抗菌药物，尤其是喹诺酮类或大环内酯类抗菌药物者；

3.死亡率高，坏死性肺炎是其中最常见的、高危害性、高致死率疾病。

CA-MRSA感染特征是其菌株自身的特性决定的，该菌株除了分泌金黄色葡萄球菌一些常见的毒素和侵袭性酶类外（如血浆凝固酶、α-溶血素、β-溶血素、剥脱毒素A、剥脱毒素B等），还产生一些特殊的毒素和侵袭性酶类，如Panton–Valentine 杀白细胞毒素（PVL），有研究证明77%～100% 的CA-MRSA菌株存在编码PVL 的基因，而HA-MRSA菌株中，只有5%可分离出PVL基因携带。PVL 是一种细胞外毒素，其作用机制①中性粒细胞膜打孔，细胞溶解；② 开放钙通道胞内容物外溢、产生白介素，使局部血管扩张、趋化中性粒细胞、降解酶和超氧离子引起组织坏死，与严重的脓肿和坏死性肺炎等疾病有关。美国的研究表明PVL阳性金黄色葡萄球菌肺炎患者在住院48 h内死亡率为37% ，最终死亡率高达75%。此外，CA-MRSA的耐药性相比HA-MRSA一般没那么严重，但预后更差，给临床治疗带来一定欺骗性。

HA-MRSA与CA-MRSA鉴别要点

三、所致疾病

1.皮肤、软组织感染（SSTIs）

疖病是CA-MRSA感染最常见的临床综合征，其次是脓肿或蜂窝组织炎，疱疹性皮炎和脓疱疮较少见。

2. 坏死性肺炎 

特点表现为高热、咯血、低血压；白细胞减少，血培养阳性；多小叶肺泡浸润并可有空洞，可出现弥漫性肺出血；感染性休克和急性呼吸窘迫综合征，甚至死亡。

四、治疗

1. 对轻微SSTIs患者或脓肿较小（ 5cm以下）的患者，不必采用抗生素进行全身性治疗；

2. 未发生蜂窝组织炎但切开引流的较小脓肿，不需要给予抗生素治疗；

3. 若脓肿面积较大或患者的其他家庭成员存在感染，在进行了切开引流后应采取经验抗生素疗法或依据细菌培养结果选择抗生素治疗

非复杂 CA-MRSA感染的抗生素治疗：

（1）利福平（300 mg每日2次口服）+ 夫西地酸（500mg每日3次口服）或多西环素（100 mg每日2次口服），小儿患者不推荐使用多西环素，疗程为5～7 d。

（2）利福平(300 mg每日2次口服)+甲氧苄啶(200mg每日2次口服)，疗程为5～7 d。

（3）利奈唑胺(600 mg每日2次口服)。

4. 重症或深部MRSA感染：疑为此类感染，包括疑为血流感染和金葡菌肺炎的患者，建议住院诊治。

尽早给予疑似CA-MRSA肺炎患者尽早采用对CA-MRSA有活性的抗生素经验疗法治疗，必要时给以重症监护。可选择万古霉素、替考啦宁、利奈唑胺、达托霉素、替加环素治疗。但CA-MRSA的感染率和病死率一直居高不下，大家必须引起重视。

五、防控策略

美国CDC针对CA-MRSA感染推荐的防控措施：

1、维持良好的卫生习惯，用肥皂水或酒精清洗以保持手的干净，做好手卫生；

2、保持伤口的清洁和用绷带包扎伤口直至痊愈；

3、避免与他人共用私人用品；

4、避免直接接触病人的伤口和污染物；

5、定植菌管理。鼻腔、咽喉、腋窝，腹股沟、直肠周围以及有破损的皮肤都是金黄色葡萄球菌定植的部位，也是CA-MRSA潜在感染可能性的部位。特别是CA-MRSA易在鼻腔定植，是重要的传染源。必要时可以鼻内应用2％莫匹罗星可有效地清除CA-MRSA的定植，减少CA-MRSA的复发，但莫匹罗星的使用不能超过5天，否则细菌易产生耐药性。